Proctologo Paola Lolli
 
   
 

STIPSI

 
 

Cos�è la stipsi?


La stipsi è un sintomo (sensazione avvertita da un paziente), non una malattia (condizione riconosciuta dal medico). Il termine �stitico� può avere diversi significati per diverse persone. Può essere la sensazione che le feci sono troppo dure o che l'intestino non funziona regolarmente o con facilità. Per la maggioranza delle persone non è pericoloso essere stitici.
Nella società occidentale la stipsi probabilmente si verifica più frequentemente che presso altre culture �una persona su sei. Si stima che una donna giovane su 12 soffra di stipsi, soprattutto verso la fine della seconda decade di vita. La stipsi è più frequente negli anziani.
Molto raramente c'è una malattia alla base della stipsi, più spesso l'alterazione del comportamento dell'intestino non è dovuto ad una anormalità del colon (un problema di struttura), ma è piuttosto un problema funzionale (dovuto ad una alterazione di come l'intestino si contrae o si svuota).
Il cancro intestinale è una causa rara di stipsi. E' importante ricordare che anche nei pazienti che soffrono di stipsi da molti anni non c'è un aumento del rischio per cancro intestinale.


Funzione intestinale normale

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Fig.1: L'intestino
La frequenza delle scariche intestinali varia ampiamente nella popolazione. E' normale sia scaricarsi 3 volte al giorno che una volta ogni 3 giorni. La maggior parte delle persone considera ovvia la regolare funzione intestinale e non fa attenzione ad essa che quei pochi minuti al giorno che passa in bagno per scaricare, tuttavia la defecazione è ancora oggi un processo considerato complesso ed in parte non conosciuto, coinvolgente una delicata coordinazione di molti e diversi muscoli e nervi. L'intestino fa parte del sistema digestivo ed il suo ruolo è quello di digerire il cibo che abbiamo mangiato, trasferire l'energia e gli elementi nutritivi dal cibo digerito al sangue circolante e quindi trasformare, far avanzare ed espellere i prodotti inutili contenuti nel cibo che il corpo non può usare. Questo processo inizia nella bocca e termina nell'ano (Fig.1).
Il piccolo intestino (intestino tenue) è quella parte dell'intestino dove le parti utili del cibo vengono assorbite. Il piccolo intestino svuota ogni giorno nel colon 500-1000 ml di materiale di scarto. Il colon o grosso intestino è quella parte del sistema che muove il materiale di scarto (Fig.2). Questo materiale, quando entra nel colon, ha la consistenza di una purea di piselli. Il lavoro del colon consiste nell'assorbire l'acqua da questo materiale e trasformarlo, durante il trasporto, in feci. La consistenza delle feci varia notevolmente da palline dure a liquide o materiale spappolato, in relazione a quanto a lungo le feci sono rimaste nel colon e a quanta acqua è stata assorbita. Idealmente le feci dovrebbero avere la forma di una salsiccia liscia facile da espellere.
La parte sinistra del colon ed il retto sono il contenitore di deposito alla fine del grosso intestino. Normalmente il retto è abbastanza vuoto. Delle feci entrano nel retto in modo abbastanza regolare, ma la maggior parte arriva come risultato di � movimenti di massa�, che si verificano di tanto in tanto, specialmente prima che si avverta la sensazione di aver bisogno di andare in bagno. Questi movimenti di massa sono dovute ad onde di pressione (contrazione della parete del colon) maggiori che riescono a muovere le feci lungo tutto il colon, come il dentifricio può essere spremuto lungo il tubetto (Fig.3)
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Fig.2: Il Grosso Intestino o Colon
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Fig.3: Movimenti di massa nel colon
Questi movimenti di massa sono spesso scatenati dal riflesso gastrocolico. Il cibo che arriva nello stomaco durante un pasto provoca, alcuni minuti dopo, un'onda di pressione nel colon. Questo può portare alla necessità di svuotare l'intestino, alcune volte in modo urgente, poco dopo il pasto. Per molte persone l'intestino è abbastanza tranquillo di notte. Il primo pasto del giorno, unitamente alla ripresa dei movimenti come l'alzarsi dal letto, lavarsi e vestirsi, stimola le contrazioni nel colon ed i movimenti di massa. Questo provoca il �bisogno�, la sensazione che è necessario svuotare l'intestino, subito dopo la prima colazione. Il cibo solitamente impiega da uno a tre giorni per transitare nell'intestino e più del 90% di questo tempo lo trascorre nel colon.

Quanto spesso devo svuotare il mio intestino?

Non esistono risposte giuste o sbasgliate. C'è un'ampia gamma di �normali� funzioni intestinali in diverse persone. Non è assolutamente indispensabile andare di corpo una volta tutti i giorni, ed è probabile che questo si verifichi solo in una minoranza della popolazione. Alcune persone vanno di corpo molte volte al giorno, altre lasciano passare alcuni giorni fra una defecazione e la successiva.
La percezione di ciò che è normale dipende sull'esperienza personale e sul confronto colle persone con cui si cresce. Molti di noi non parlano delle loro funzioni intestinali con gli amici e neppure coi familiari. Alcune persone sono ossessionate dalla necessità di andare di corpo tutti i giorni e passano troppo tempo al bagno o assumono lassativi per raggiungere questo scopo. Spesso questo non è necessario.

Il normale svuotamento dell'intestino

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Fig.4: Rilassamento dello sfintere anale interno quando si riempie il retto
Quando le feci entrano nel retto il muscolo sfintere anale interno si rilassa automaticamente ed apre la parte superiore del canale anale. Questo è normale e permette alle feci di entrare nella parte superiore del canale anale dove vengono �campionate� dalle sensibilissime terminazioni nervose presenti nella parte superiore del canale anale (Fig.4). Le persone con una sensibilità normale possono facilmente distinguere fra aria, che può essere tranquillamente espulsa, se socialmente conveniente, senza timore di sporcarsi, diarrea (feci liquide o molli che richiedono urgentemente di essere trattenute e comportano la necessità di andare subito in bagno) e feci normali. La maggioranza delle persone semplicemente si rende conto che le feci sono nel retto e non se ne dà pensiero.
Attorno allo sfintere anale interno c'è lo sfintere anale esterno, che è molto più grosso. Questo è il muscolo attorno all'ano che si può volontariamente stringere. Proprio come per i muscoli delle braccia o delle gambe, una persona può decidere quando utilizzare questo muscolo.
Se si ha la sensazione che le feci sono normali e non è conveniente cercare un bagno in quel momento, lo svuotamento intestinale viene rimandato contraendo lo sfintere anale esterno. La contrazione dello sfintere anale esterno assicura che le feci non siano semplicemente espulse non appena entrino nel retto e, infatti, le feci vengono rimandate su, sopra il canale anale (Fig.5).
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Fig.5: Rimandare la defecazione
Per molte persone questa non è un�azione consapevole � non si deve pensare :� io devo contrarre il mio sfintere anale così da non andare di corpo� , Ma in realtà questo è ciò che si fa senza pensarci.
Questa contrazione dello sfintere anale esterno non è necessario che venga mantenuta per tutto il tempo necessario a trovare il bagno. Le feci sono state spinte indietro nel retto ed il retto si rilassa (si allarga) e così l�urgenza di andare di corpo può essere trattenuta e svanisce.
Per molte persone, un �bisogno� di andare di corpo viene avvertito, ma se il momento ed il luogo non sono quelli giusti, è possibile rimandare la defecazione e la sensazione del �bisogno� scompare molto rapidamente. Molte persone possono quindi dimenticarsi dell'intestino per un momento, altri rimandano quasi illimitatamente, ma gli viene ricordato che l'intestino è pieno, ad intervalli, fino a quando non vanno di corpo. Resistere continuativamente al �bisogno� di andare di corpo o ignorare lo stimolo a defecare può provocare stipsi, quanto più a lungo le feci restano nel colon e nel retto, tanto più liquido viene assorbito e tanto più dure diventano le feci.

Come si può immaginare, questo è un sistema delicato e sfortunatamente ci sono molte cose che possono non funzionare.


Problemi anatomici

  • Legatura elastica emorroidi
    Fig.6: Rettocele
    Rettocele - Dilatazione del retto di più frequente riscontro nelle donne che hanno avuto parti per via vaginale o donne che hanno sforzato il perineo o sollevando pesi o a causa della stipsi. In queste donne il retto sporge in avanti verso la parete della vagina e le feci possono restare intrappolate nella dilatazione. (Fig.6).
  • Morbo di Hirschprung - Si tratta di una condizione molto rara in cui la parte inferiore dell'intestino è priva dell'innervazione necessaria per far progredire le feci. Di solito viene diagnosticata nei neonati poco dopo la nascita.
  • Megacolon o megaretto � Una condizione molto rara con un intestino dilatato.
  • Malattie o lesioni nervose - soffrono per stitichezza alcune persone con problemi neurologici importanti come una lesione del midollo spinale, una sclerosi multipla o la malattia di Parkinson. Solo perchè sono compromessi i nervi non è detto che i sintomi non possano essere corretti.
  • Problemi del sistema nervoso autonomo � questa situazione si verifica con eccezionale rarità e comporta un'alterazione generalizzata dell'innervazione intestinale. Questo gruppo di pazienti può avere anche problemi urinari.

Problemi funzionali

  • Farmaci - La stitichezza è l'effetto collaterale di una grande varietà di farmaci assunti per prescrizione medica o per iniziativa personale. I farmaci più dannosi sono gli antidolorifici come la codeina, che è presente in alcune preparazioni che non necessitano di prescrizione medica. Altri farmaci dannosi sono le compresse di ferro, alcune medicine utilizzate per trattare il bruciore di stomaco, la pressione alta, la depressione e le malattie di cuore.
  • Gravidanza e puerperio - L'intestino rallenta durante la gravidanza, in relazione alle variazioni ormonali, e siccome l'utero aumenta di volume c'è un ulteriore problema di occupazione di spazio nella pelvi. Le neomamme si sentono molto occupate ed hanno l'impressione di non poter soddisfare il bisogno di andare di corpo e quindi incorrono in un ulteriore problema, quello di perdere un'abitudine regolare.
  • Periodo postoperatorio - Gli analgesici somministrati dopo un intervento chirurgico spesso causano stipsi rallentando l'intestino. Dopo un'intervento addominale il dolore addominale può essere troppo intenso per cercare di spingere. L'assunzione di cibo può essere scorretta o addirittura inesistente. Alcuni interventi maggiori sulla pelvi (non l�isterectomia di routine) possono provocare danni ai nervi pelvici.
  • Disordini alimentari - I pazienti che non si alimentano con regolarità non possono aspettarsi di andare di corpo regolarmente. Gli esempi estremi sono rappresentati dai pazienti con anoressia o bulimia nervosa, il cui intestino può non riuscire a regolarizzarsi completamente anche dopo la normalizzazione dei comportamenti alimentari.
  • Stile di vita ed abitudini intestinali - E' possibile educare l'intestino a rallentare. Le persone a volte non riescono ad andare di corpo a scuola o al posto di lavoro. Altri invece sono inibiti a casa propria. Nel corso degli anni il loro intestino gradualmente rallenta e loro diventano stitici.
  • Disturbi psichici - La stipsi è comune nei pazienti che hanno subito eventi stressanti nel corso della loro vita. Questo può essere la morte di una persona amata o qualsiasi altro evento che abbia provocato depressione o ansia.
  • Abusi sessuali o fisici - E' sorprendentemente frequente incontrare pazienti che, in qualche modo, abbiano subito abusi sessuali o psichici nel corso della loro infanzia. In questo gruppo di pazienti spesso si riscontra incoordinazione fra il retto e l�ano. Quando il retto si contrae per espellere le feci l'ano si contrae per trattenerle. E' un po' come lasciare il tappo al tubetto quando si cerca di spremere il dentifricio. Questi pazienti con storia di traumi dell'infanzia mostrano spesso un rallentamento del transito intestinale.
  • Paura del dolore - La paura del dolore nell'andare di corpo può condurre alla stitichezza. Questo dolore può essere il risultato di un problema anale come le emorroidi o una ragade anale.
Ovviamente ci sono aspetti della stipsi che non comprendiamo pienamente. Le donne spesso cambiano nel loro modo di andare di corpo, in relazione al ciclo mestruale. Alcune vanno di corpo più frequentemente o sono più stitiche durante le vacanze. Questo può essere attribuito alla mancanza di stress o al dover condividere l'uso del bagno, l'essere fuori dalla propria routine usuale o un cambiamento della zona climatica o della dieta o dell'assunzione di liquidi.

Complicazioni della stitichezza


Molti pazienti stitici accusano distensione addominale e fastidio. Spesso i pazienti lamentano stanchezza e affaticamento, sebbene non ci siano segni di anemia o presenza delle sospettate “tossine” intestinali. Il dolore ed il vomito sono sintomi rari.
E' rarissimo per un soggetto giovane e sano andare incontro a complicazioni della stitichezza. Tuttavia i soggetti anziani e malnutriti possono andare incontro a problemi come:
  • Formazione di fecalomi - Questa è una situazione in cui si forma una palla solida di feci nel retto. Il sintomo di presentazione può essere la diarrea poiché solo le feci liquide possono passare oltre l'ostruzione fecale. La si osserva più spesso nei soggetti che hanno difficoltà di movimento e coloro che assumono molti farmaci.
  • Perforazione fecale - Condizione estremamente rara in cui feci dure restano nel colon tanto a lungo che ne logorano la parete e si rende necessario un intervento chirurgico.
  • Prolasso rettale - Significa che il retto scende giù fuori dall'ano. Questa può essere una complicazione della stitichezza o di una generale debolezza dei muscoli del pavimento pelvico, dovuta sia all'età avanzata che alla malnutrizione.
Alcuni ritengono che le emorroidi siano una complicazione della stitichezza. D'altra parte, le emorroidi sono più frequenti nei maschi giovani che nelle giovani donne e la stitichezza è meno comune negli uomini. E' vero però che stare seduti sulla tazza per lunghi periodi può aggravare le emorroidi.

Che accertamenti sono necessari per la stipsi?


La decisione sul fare vari accertamenti si basa su fattori come i sintomi, la storia familiare e l'età. Gli accertamenti possono includere:
  • Studi del colon: Il medico può decidere di guardare il colon del paziente o una parte del colon per vedere se c'è una causa dei sintomi sul rivestimento del colon. Questi accertamenti possono essere una sigmoidoscopia o una colonscopia con strumento flessibile o, più raramente, un clisma opaco. Si tratta di accertamenti molto sicuri, che comportano rischi di danno all'intestino veramente molto bassi.
  • Test di fisiologia anorettale: questi esami durano circa 15 minuti e valutano come funzionano i muscoli ed i nervi del retto e dell'ano.
  • Studio del tempo di transito: questo esame valuta se il passaggio del cibo attraverso il colon è lento o normale. Il paziente deve sospendere i lassativi, l'uso di supposte o clisteri durante il periodo di esecuzione del test. Il medico deve essere informato su quante volte il paziente va di corpo nel periodo di esecuzione del test, pertanto il paziente deve annotarselo. Il test di per sé è semplice, il paziente viene invitato ad ingerire alcune capsule che contengono dei sottili “markers” (materiale radioopaco visibile ai raggi X) e poi, dopo alcuni giorni, viene sottoposto ad una radiografia dell'addome. La distribuzione dei markers lungo il colon mostra se il transito è normale o lento. Il tempo di transito normale dalla bocca all'ano è meno di 72 ore per la maggioranza dei pazienti.
  • Risonanza per defecografia dinamica: questo è un esame molto sofisticato che evita l'esposizione ai raggi X. Si inserisce un gel nel retto e si registrano le immagini. Queste mostrano la struttura del retto in rapporto alla muscolatura del pavimento pelvico e degli organi circostanti. Si esegue lo studio a riposo e nell'atto di spingere.
  • Defecografia: quest'esame comporta l'introduzione di una pasta (purea mista a materiale radiopaco) nel retto, le immagini vengono registrate mentre il paziente espelle la pasta dal retto. Questo test mostra la forma del retto e il modo in cui si svuota, può essere evidenziato anche un rettocele o un prolasso rettale.

Che trattamenti sono disponibili?


Stile di vita

E' importante dedicare un po' di tempo all'intestino ogni giorno. La maggioranza degli intestini funziona meglio se ci sono abitudini regolari. 30 minuti circa dopo aver mangiato è il momento migliore perchè l'intestino funzioni. Questo grazie al riflesso gastro-colico che significa che mangiare attiva le onde di pressione che fanno muovere il colon. Bisogna tentare di non andare di corsa al bagno. Se il paziente ha tendenza ad essere stitico, si deve sedere tranquillamente 10 minuti in bagno. Preferibilmente questo dovrebbe essere fatto quando non si è di fretta per fare altre cose. Trovate un bagno per voi comodo da usare e dove non siate inibiti per mancanza di privacy o di tempo. Lo sport e l'esercizio fisico migliorano i comportamenti dell'intestino in alcune persone. Se lo stile di vita è sedentario (si va in auto al lavoro in ufficio) anche fare una passeggiata al momento del pranzo può fare la differenza. Si può anche provare ad eseguire esercizi da soli se si vuole evitare un programma formale di rieducazione con la supervisione di un terapista. (Appendice A)

Dieta e liquidi

Mangiare regolarmente è il modo migliore per stimolare il proprio intestino. Saltare i pasti, soprattutto la prima colazione, può provocare un comportamento intestinale lento o irregolare. Contrariamente a quanto comunemente si ritiene, una dieta ad alto contenuto di fibre non è sempre la dieta migliore per chi soffre di stipsi. I pasti regolari ed un'adeguato apporto di liquidi sono gli obbiettivi principali.
Un eccesso di fibre può produrre meteorismo e fastidio, soprattutto per le persone che hanno un transito rallentato. Se pensate che la vostra dieta sia scarsa di fibre provate ad utilizzare frutta e vegetali (fibre solubili) piuttosto che cereali (fibre insolubili) perchè provocano minor formazione di gas. Alcuni cibi funzionano come lassativi naturali in alcune persone. (Appendice B)
Provate a bere almeno otto o dieci bicchieroni di liquidi al giorno. Tuttavia un'assunzione eccessiva di liquidi potrebbe provocare maggior distensione addominale e difficilmente potrebbe far migliorare ancora di più la funzione dell'intestino. Troppa caffeina (caffè, the e coca-cola) può provocare disidratazione, così come l'eccesso di alcool.

Farmaci

Chiedi al tuo medico o al tuo farmacista se i farmaci che stai assumendo possono far peggiorare la tua stitichezza. Se è possibile prova ad evitare i farmaci che provocano stitichezza.
Se questi farmaci sono veramente necessari, prova ad utilizzare un supplemento di fibre (Psylium) ed eventualmente supposte o clisterini per aiutare l'intestino a regolarizzarsi. E' meglio usare questi accorgimenti come aiuto per raggiungere una routine regolare, piuttosto che basarsi su di essi per periodi lunghi.

Lassativi

L'uso di lassativi dovrebbe di regola essere riservato a persone che:
  • Abbiano solo raramente episodi di stitichezza
  • Che abbiano bisogno di lassativi per controbilanciare, per un periodo limitato, l'ffetto di farmaci che provocano stitichezza
  • Che devono evitare di spingere (Es: Pazienti affetti da angina)
  • Che sono ricoverate in ospedale
  • Che hanno un problema anale che necessita di feci morbide per il periodo della guarigione
  • Che devono essere sottoposte ad indagini radiologiche o interventi chirurgici
  • Che sono gravemente malate o in fase terminale.
Spesso i pazienti si recano dal medico e dicono: "ho provato questo lassativo ed ha funzionato bene all'inizio, ma poi ha smesso di funzionare così bene". Di solito ne provano un altro e poi un altro e poi un altro e la storia è sempre la stessa. Il problema dell'uso prolungato dei lassativi è che l'intestino risponde sempre meno a questi farmaci, così bisogna aumentare la dose.
Non c�è certezza che il colon venga danneggiato permanentemente dall'uso prolungato dei lassativi, e non c�è aumento di rischio di cancro intestinale causato dai lassativi. Ciò nonostante, non ci sono farmaci che possano essere considerati innocui. Alcuni lassativi come la senna provocano cambiamenti del colore delle pareti intestinali e questo può essere osservato durante una colonscopia (esame che permette di vedere le pareti del colon). Il fatto che un prodotto sia naturale non significa necessariamente che vada bene per tutti. I lassativi provocano una significativa perdita di sali minerali dall'intestino, ed il loro uso prolungato e non controllato può provocare alterazioni della situazione �chimica� corporea, specialmente per le persone anziane e quelle che non stanno bene. Quanto più si prendono lassativi, tanto meno è facile che l'intestino lavori spontaneamente.
Questo non significa che non si possa smettere di assumere lassativi una volta che si sia cominciato, ma ci può essere bisogno di un poco di tempo perchè l'intestino riprenda a muoversi spontaneamente di nuovo.

Supposte e microclismi

Sebbene l'idea di introdurre una supposta o un clisterino non piaccia a molti, è importante tenere presente un certo numero di vantaggi:
  • La loro azione è più prevedibile di quella dei lassativi, senza tendenza a provocare diarrea
  • Possono favorire il funzionamento regolare dell'intestino specialmente se praticati allo stesso momento della giornata, ogni giorno, ogni altro giorno o anche ogni 3 giorni.
  • Sono solitamente ben tollerati - agiscono localmente proprio come uno spray nasale preso per la febbre da fieno o un'inalazione per l'asma. Siccome l'assorbimento è minimo, i possibili effetti collaterali sono scarsi
Devono essere inseriti nel retto per offrire la massima efficacia. Puoi comperare i guanti in farmacia o al supermercato. Le supposte e i clisteri funzionano provocando la contrazione del retto, ammorbidendo le feci nel retto e provocando la contrazione dell'intestino a monte.

Biofeedback

Consiste in un programma di riabilitazione condotto da infermieri o fisioterapisti. Vengono forniti consigli sulla dieta, su come comportarsi per andar di corpo e si valuta quali possano essere i suggerimenti accettabili. Si mostra ai pazienti come i muscoli ed i nervi possano essere rieducati per coordinare e produrre una spinta soddisfacente per svuotare l'intestino. La terapia può comportare da quattro a cinque sedute individuali del paziente col fisioterapista.

Interventi chirurgici

Sono necessari in una piccolissima minoranza di persone. Alcune donne beneficiano del trattamento chirurgico del rettocele. Anche il prolasso rettale può richiedere una operazione.
L'asportazione di tutto o di una parte del colon per migliorare il funzionamento intestinale di solito dà risultati insoddisfacenti. Circa il dieci per cento dei pazienti a cui � stato resecato il colon torna presto al precedente livello di stitichezza, ed un terzo soffre per una diarrea debilitante, alcuni con un certo grado di incontinenza. Circa uno su dieci di coloro che hanno subito una asportazione di parte del colon finisce con una stomia (l'intestino viene portato fuori dall'addome, suturato alla cute per scaricare le feci in un sacchetto) o per la gravità dei sintomi che non possono essere sopportati, o per il fallimento di interventi precedenti.

Appendice A


  • Provate ad andare in bagno alla stessa ora o alle stesse ore tutti i giorni. Potrebbe essere dopo la prima colazione o dopo un caffè. Prendetevi un po' di tempo. Cercate di essere sicuri di avere a disposizione circa 10 minuti senza essere disturbati.
  • Prima di tutto assicuratevi di essere comodi sul water. E' più naturale per gli umani essere accovacciati per andare di corpo. Appoggiare i piedi su uno sgabello alto circa 20-30 cm può aiutare , migliorando l'angolazione del retto nella pelvi, rendendo più facile espellere le feci. Tenete i piedi distanziati per 30-40 cm. (vai a ”Posizione per scaricare”)
  • Rilassatevi e respirate normalmente. Non trattenete il respiro perché questo vi porta a sforzare. L'uso efficace dei vostri muscoli addominali riesce meglio tenendo una mano sulla parte inferiore dell'addome ed un'altra alla cintura. Con i vostri muscoli addominali contratti dovete sentire che la vostra mano viene spinta in fuori in avanti e di lato. Questo movimento è detto di “contrazione e distensione”.
    Concentratevi sul rilassamento dell'ano per permettere alle feci di uscire. Non spingete dall'alto senza avere rilassato l'ano sotto. Non usate posizioni strane e pericolose , non vi aiuterebbe a lungo.
  • Non restate al bagno facendo sforzi per un tempo infinito. Se non andate di corpo, non entrate in panico, proverete di nuovo alla stessa ora il giorno dopo. Potrebbe non essere normale per voi andare di corpo tutti i giorni.

Appendice B


Cibi che, per alcune persone, funzionano come lassativi naturali
  • Prugne/succo di prugne
  • Fichi, succo di fichi
  • Melassa
  • Liquerizia
  • Cioccolato
  • Caffè
  • Alcool (in dosi limitate)
  • Cibi piccanti/curry
Testo tradotto da
Patient information leaflets� �St Mark's Hospital

PAOLA LOLLI | PROCTOLOGIA

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Dott.sa Paola Lolli
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