Proctologo Paola Lolli
 
   
 

RAGADI

 
 

Cos'è la ragade anale?

Ragade Anale
Fig.1: Ragade Anale
La ragade anale (Fig.1) è una lesione del rivestimento del canale anale di forma triangolare con l'apice rivolto verso l'esterno e la base verso l'interno. Solitamente è situata nel punto centrale posteriore dell'ano (commissura posteriore), più raramente si localizza in sede anteriore, a volte può essere duplice, in sede anteriore e posteriore (ragade a bacio).

Cause

Solitamente la ragade anale si associa all'ipertono anale, ossia ad un aumento della pressione all'interno del canale anale dovuto ad eccessiva contrazione dello sfintere interno che è il muscolo involontario che contribuisce a mantenere chiuso l'ano a riposo.
Si ritiene che una lacerazione provocata dal passaggio di feci troppo dure possa non guarire per l'instaurarsi di un riflesso doloroso che mantiene elevata la forza di contrazione dello sfintere interno.
Lesioni simili alla ragade da ipertono possono riscontrarsi in pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali, infezioni (sifilide, micosi), neoplasie anali.

Come si fa a essere sicuri che i disturbi siano causati da una ragade?


I sintomi provocati dalle ragadi sono comuni a molte malattie dell'ano e del retto, compresi i tumori.

  • Emissione di poche gocce di sangue rosso vivo dopo la defecazione (carta igienica sporca di sangue).
  • Prurito ed escoriazioni perianali sono sintomi di cronicizzazione.
  • Eventuale emissione di pus può testimoniare la presenza di ragade-fistola o di ascesso che possono complicare la ragade.
  • La stitichezza, se presente, complica la sintomatologia.
Per capire esattamente di cosa si tratta bisogna sottoporsi ad una valutazione proctologica nel corso della quale verranno eseguite

La visita

  • Per identificare la ragade spesso è sufficiente l'osservazione dell'ano divaricando delicatamente i glutei: la ragade è visibile e può essere presente anche il nodulo o marisca sentinella (tessuto infiammatorio che si forma in prossimità di ragadi di vecchia data) fuori dall'ano; all'interno dell'ano, analogamente, può essere presente una papilla anale di volume aumentato.
  • Esplorazione rettale (palpazione digitale dell'ano e della parte inferiore del retto) va eseguita per escludere la presenza di masse e per valutare il tono sfinteriale. Il paziente è spesso timoroso di avvertire dolore durante la visita proctologica e può contrarre ancora di più la muscolatura sfinteriale, rendendo di fatto difficoltosa l'esplorazione rettale.
  • Qualora l'esplorazione rettale non possa essere praticata ambulatoriamente al paziente va consigliata la valutazione ano-rettale in anestesia.

L'anorettoscopia

(consiste nell'osservazione della parte interna dell'ano e del retto mediante tubi illuminati)
Va eseguita solo se il dolore lo permette. E' spesso impossibile con i normali rettoscopi, più facile se eseguita con un rettoscopio pediatrico ben lubrificato. Tale esame può essere comunque eseguito in anestesia, prima di praticare il trattamento definitivo.

La manometria anorettale

E' un esame che si esegue ambulatorialmente, utilizzando una sonda morbida e perfusa da acqua. Serve a misurare la lunghezza e la forza di contrazione degli sfinteri. I risultati servono a stabilire quanto lunga debba essere la sezione dello sfintere interno in caso di intervento chirurgico.

La colonscopia

Si esegue in casi selezionati quando si sospettano malattie infiammatorie o neoplastiche.

Altri accertamenti

Nel sospetto clinico di ragade secondaria ad altra malattia vanno eseguiti esami clinici specifici (esami del sangue per malattie sessualmente trasmissibili, esame colturale delle feci, esame microbiologico di tampone della cute perianale, biopsia, colonscopia).

TRATTAMENTO DELLA RAGADE ANALE


La cura della ragade si basa su:
  • Prevenzione della ragade mediante provvedimenti che permettono di evitare lesioni dell'ano. Modificare la consistenza delle feci perchè feci troppo dure provocano lacerazioni e la diarrea provoca irritazione. Corretta igiene anale.
  • Uso di farmaci, terapia fisica ed interventi chirurgici che ottengono la riduzione della contrazione dello sfintere interno.

Si può guarire senza essere operati?

Se la ragade è comparsa da poco tempo c�è una buona possibilità di guarire seguendo questi consigli:
  • Dieta ad alto contenuto di scorie (cereali, frutta, verdura)
  • Abbondante assunzione di liquidi
  • Assunzione con la dieta di lubrificanti (miscela dei tre oli: vasellina, mandorle, oliva) o agenti formanti massa (Psyllium), per rendere più semplice l�evacuazione delle feci.
  • Corretta igiene anale, evitando l'uso di carta igienica irritante ed eseguendo sempre un lavaggio accurato, ma non troppo prolungato, dell'ano dopo la defecazione.
  • Bagni tiepidi
  • Massaggi anali o dilatazioni con appositi strumenti lubrificati
  • Applicazione di pomate anestetiche e/o alla Nitroglicerina o Nifedipina
  • Iniezione di tossina botulinica (può indurre, transitoriamente, perdita involontaria di gas e/o feci).

Quando è necessario l'intervento chirurgico?

  • Se il trattamento medico non è tollerato, o se non ottiene un risultato soddisfacente è indicato l'intervento chirurgico che va programmato in tempi abbastanza brevi poichè la sintomatologia può essere invalidante.
  • Se la ragade è presente da molto tempo la guarigione stabile è raggiunta più facilmente con l'intervento chirurgico di sfinterotomia interna che consiste nella sezione parziale permanente dello sfintere anale interno con lo scopo di ridurre la sua eccessiva forza di contrazione.
La sfinterotomia interna laterale può essere regolata stabilendo la lunghezza della parte di sfintere da sezionare (Fig.2) in base ai dati della manometria ano-rettale. In questo modo i risultati sono migliori.
Legatura elastica emorroidi
Fig.2: Sfinterotomia interna
Da Surgery of the Anus Rectum and Colon J.C. Goligher
Legatura elastica emorroidi
Fig.3: Fistola di Esmark
Legatura elastica emorroidi
Fig.4: Apertura della fistola di Esmark
Qualora sia presente fistola di Esmark (Fig.3)(fistoletta intrasfinterica in corrispondenza della ragade), questa andrà aperta (Fig.4) e si eseguirà, comunque, una sfinterotomia interna in sede laterale.
L'intervento nella gran parte dei casi viene eseguito in anestesia locale o con sedazione nel corso di un ricovero in regime di Day Surgery.

Complicanze

Con l'uso della manometria per regolare la lunghezza della sezione sfinteriale le complicanze sono molto ridotte: incontinenza 0,37% , recidiva della ragade 1,78% nella nostra esperienza.

Cosa succede dopo l'intervento?

  • Nell'immediato postoperatorio si controlla il bendaggio anale per escludere sanguinamento, si somministrano antidolorifici al bisogno e si controlla la ripresa spontanea della diuresi, se c'è ritenzione urinaria si esegue cateterismo vescicale.
  • Alcune ore dopo l'intervento il paziente può riprendere a bere, la sera stessa può essere consumato un pasto leggero. L'evacuazione delle feci viene favorita dalla somministrazione di miscela dei tre olii (oliva, mandorle, vaselina in parti uguali). Vanno eseguiti semicupi con Euclorina.
  • Visita proctologica di controllo dopo una settimana e dopo un mese.
  • Dopo due mesi si esegue manometria di controllo

PAOLA LOLLI | PROCTOLOGIA

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Dott.sa Paola Lolli
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