Proctologo Paola Lolli
 
   
 

INCONTINENZA ANALE

 
 

Cos'è l'incontinenza anale

E' l'incapacità di trattenere aria, feci liquide o solide in varie posizioni durante esercizi fisici, ai colpi di tosse e agli starnuti. Le donne sono interessate 4 volte più degli uomini. Si stima che fra la popolazione generale la percentuale dei soggetti che soffrono di incontinenza possa essere compresa fra il 2% e l'11 %.
Fra gli ospiti delle case di riposo la percentuale degli incontinenti sale a varia fra il 33% ed il 60%.
La gravità o grado dell'incontinenza varia a seconda del materiale che si perde (aria, feci liquide o solide) e in relazione alla frequenza delle perdite.

Funzione anorettale normale

Rilassamento dellos fintere anale
Fig.1: Rilassamento dello sfintere anale interno quando si riempie il retto. da "Patient information leaflets" St. Mark's Hospital
Quando le feci entrano nel retto il muscolo sfintere anale interno si rilassa automaticamente ed apre la parte superiore del canale anale. Questo è normale e permette alle feci di entrare nella parte superiore del canale anale dove vengono "campionate" dalle sensibilissime terminazioni nervose presenti nella parte superiore del canale anale (Fig.1). Le persone con una sensibilità normale possono facilmente distinguere fra aria, che può essere tranquillamente espulsa, se socialmente conveniente, senza timore di sporcarsi, diarrea (feci liquide o molli che richiedono urgentemente di essere trattenute e comportano la necessità di andare subito in bagno) e feci normali. La maggioranza delle persone semplicemente si rende conto che le feci sono nel retto e non se ne danno pensiero.
Attorno allo sfintere anale interno c'è lo sfintere anale esterno, che è molto più grosso. Questo è il muscolo attorno all'ano che si può volontariamente stringere. Proprio come per i muscoli delle braccia o delle gambe, una persona può decidere quando utilizzare questo muscolo.
Se si ha la sensazione che le feci sono normali e non è conveniente cercare un bagno in quel momento, lo svuotamento intestinale viene rimandato contraendo lo sfintere anale esterno. La contrazione dello sfintere anale esterno assicura che le feci non siano semplicemente espulse non appena entrino nel retto e, infatti, le feci vengono rimandate su, sopra il canale anale, nel retto(Fig.2).
Per molte persone questa non è un'azione consapevole - non si deve pensare: "io devo contrarre il mio sfintere anale così da non andare di corpo", ma in realtà questo è ciò che si fa senza pensarci.
Rimandare la defecazione
Fig.2: Rimandare la defecazione. da "Patient information leaflets" St. Mark's Hospital
Questa contrazione dello sfintere anale esterno non è necessario che venga mantenuta per tutto il tempo necessario a trovare il bagno. Le feci sono state spinte indietro nel retto ed il retto si rilassa (si allarga) e così l'urgenza di andare di corpo può essere trattenuta e svanisce.
Per molte persone, un "bisogno" di andare di corpo viene avvertito, ma se il momento ed il luogo non sono quelli giusti, è possibile rimandare la defecazione e la sensazione del "bisogno" scompare molto rapidamente.
Alcune persone non avvertono l'arrivo del materiale (aria, feci liquide o feci solide) nel canale anale e quindi non contraggono lo sfintere e si verifica la perdita, altre persone avvertono l'arrivo del materiale, ma è per loro impossibile contrarre lo sfintere abbastanza energicamente o abbastanza a lungo per avere il tempo di trovare il bagno. La continenza anale normale dipende quindi da:
  • consistenza delle feci (se le feci sono costantemente liquide, la continenza sarà più difficile)
  • muscoli sfinteriali integri e ben funzionanti
  • conservazione della capacità del retto ad allargarsi
  • integrità dell'innervazione della regione anorettale.

Cause dell'�incontinenza

  • Lesioni dei muscoli sfinteriali o del perineo dovute a traumi (incidenti, gravidanze, parti, interventi chirurgici all'�ano, rapporti sessuali anali, abusi sessuali) o a malattie degenerative muscolari.
  • Interventi o malattie del retto (malattie neoplastiche, infiammatorie, radioterapia) che riducono la possibilità del retto di allargarsi
  • Deformazioni del retto (prolasso, intussuscezione, rettocele Fig. 3) che ne alterano il funzionamento

    Rettocele

    a. Rettocele digitiforme
    b. Rettocele associato a prolasso anteriore della parete rettale
    c. Rettocele associato ad intussuscezione del retto

    Fig.3: Rettocele da "Surgical management of anorectal and colonic diseases" M.C. Marti
  • Interventi all'�ano (emorroidi, ragadi, fistole) che determinano distruzione delle terminazioni nervose sensitive e che riducono eccessivamente i cuscinetti emorroidari.
  • Lesioni del midollo spinale o lesioni cerebrali
  • Neuropatie (es: neuropatia del diabete)

Che accertamenti sono necessari in caso di incontinenza


La visita proctologica è solitamente sufficiente a stabilire la causa e la severità della condizione, permettendo un appropriato programma terapeutico. Ciononostante possono essere utili indagini complementari.
  • Retto-anoscopia per evidenziare malattie infiammatorie, neoplasie del retto, intussuscezione rettale
  • Colonscopia per escludere malattie infiammatorie e neoplasie del colon retto
  • Defecografia per esaminare la forma ed il funzionamento del retto, dell'ano, dei muscoli e degli organi circostanti (vagina, vescica, intestino tenue) durante la defecazione
  • Ecografia endoanale per visualizzare gli sfinteri e riconoscere la sede di eventuali lesioni
  • Risonanza magnetica per visualizzare gli sfinteri anali e le strutture del pavimento pelvico e della pelvi
  • Manometria ano-rettale per valutare la funzione degli sfinteri anali, la capacità del retto ad allargarsi, la presenza dei normali riflessi.
  • Elettromiografia per documentare disordini neurologici che interferiscono con la continenza

Che trattamenti sono disponibili in caso di incontinenza?

Il trattamento dipenderà dalla gravità dell'�incontinenza e dalla sua causa.

Dieta e farmaci

Possono essere indicati nei pazienti con incontinenza lieve o inoperabili.
  • La dieta dovrà essere asciutta, possono essere assunti elementi che addensano le feci.
  • Può essere utile favorire l�'evacuazione in un determinato momento con l'�uso di supposte di glicerina.
  • L�'uso di clisteri evacuativi ad intervalli regolari con particolari dispositivi (Peristeen) può ottenere lo svuotamento intestinale �a comando� e ridurre quindi il rischio di perdite.
  • Possono essere utilizzati farmaci che provocano stitichezza (Loperamide)

Fisioterapia

  • Allenamento muscolare per aumentare la pressione endo-anale può essere eseguito:
    • Senza controllo visivo del paziente (Esercizi degli sfinteri anali per pazienti con perdite dall'intestino)
    • Con bio-feed-back: un dispositivo collegato all'ano del paziente mostra al paziente l'effetto dell'azione degli sfinteri. Gradualmente si elimina il controllo visivo per il paziente e lo si fa osservare da un tecnico esperto. Un miglioramento, di solito, si ottiene con 3 o 5 sedute
  • Elettrostimolazioni con elettrodi infissi o applicati esternamente.
Il training va ripetuto ad intervalli regolari per mantenere i risultati raggiunti.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è consigliato in casi particolari.
La rettopessi permette la correzione dell'incontinenza in un'alta percentuale di pazienti affetti da prolasso rettale.
La ricostruzione sfinteriale (diretta o con overlapping) è indicata in caso di lesioni sfinteriali da danno ostetrico o da trauma. (Fig. 4-5)
Ricostruzione sfinteriale
Fig.4: Ricostruzione sfinteriale
da "Principles and Pratice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus" - Philip H. Gordon Santhan Nivatvongs
Ricostruzione sfinteriale sacrale
Fig.5: Ricostruzione sfinteriale sacrale

Negli altri casi, se la fisioterapia ha dato risultati insoddisfacenti per il paziente e quando sia esclusa una lesione completa del nervo pudendo, o altre gravi lesioni nervose, può essere utile la neuro modulazione praticabile con introduzione di un elettrodo a livello sacrale o, in modo meno traumatico, attraverso la stimolazione del nervo tibiale alla caviglia.
Neuro modulazione
Fig.6: Neuro modulazione sacrale
La neuro modulazione sacrale (Fig. 6) si compie in tre fasi, una fase acuta, in sala operatoria con anestesia locale, durante la quale si osserva l'�effetto della stimolazione nervosa con ago nel terzo forame sacrale. Se questa fase ha esito positivo si passa alla fase subacuta in cui un elettrostimolatore esterno viene collegato all'�elettrodo posizionato nel III forame sacrale. Questa seconda fase dura circa 4 settimane durante le quali si valuta l'�efficacia della terapia. Se l'�esito è positivo si posiziona, in sala operatoria con anestesia locale, un elettrostimolatore definitivo in sede sottocutanea in regione glutea.
In caso di fallimento anche della neuro modulazione può essere praticato l'intervento di gracileplastica elettrostimolata (Fig. 7) che consiste nel trasporre il muscolo gracile attorno all�ano e stimolarlo elettricamente.
Gracileplastica
Fig.7: Gracileplastica
da "Principles and Pratice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus" - Philip H. Gordon Santhan Nivatvongs
Un intervento, che può essere praticato per incontinenza grave o per stipsi, è l�'intervento di Malone (Fig.8) che consiste nell�'abboccare alla cute l�'appendice ciecale o un�'ansa del piccolo intestino per eseguire lavaggi del colon, che permettano di svuotarlo �a comando�.
Neuro modulazione
Fig.8: Intervento di Malone
Nei casi più gravi, a seguito del fallimento di tutte le precedenti terapie, in pazienti handicappati, psicopatici, geriatrici, allettati o con infiammazione del retto da radioterapia, può essere proposta la costruzione di una colostomia - abboccamento dell'�intestino alla parete addominale con fuoriuscita delle feci in un sacchetto.

PAOLA LOLLI | PROCTOLOGIA

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Dott.sa Paola Lolli
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