Proctologo Paola Lolli
 
   
 

FISTOLE

 
 

Ascessi e Fistole Anali


Gli ascessi e le fistole anali rappresentano rispettivamente la fase acuta e quella cronica di un processo suppurativo (infezione con formazione di pus) che origina in una ghiandola anale. (Fig 1)
Legatura elastica emorroidi
Fig.1: Da ”Fistole anali” di Rosa et al Piccin Editore Padova
Il processo suppurativo può disporsi in modo quanto mai vario intorno ed attraverso i muscoli della regione ano perineale. (Fig 2-3)
Legatura elastica emorroidi
A: intrasfinterico
B: intersfinterico
C: transfitterico
D: soprasfitterico
E: extrasfitterico
Fig.2: Da ”Fistole anali” di Rosa et al Piccin Editore Padova
Legatura elastica emorroidi
Fig.3: Da ”Fistole anali” di Rosa et al Piccin Editore Padova

Quando l�'ascesso, che origina da una ghiandola anale (orifizio interno), perfora la cute perineale si forma un tramite (fistola) che mette in comunicazione l'orifizio interno con un secondo orifizio a livello cutaneo.
I tramiti principali vengono classificati a seconda del modo in cui attraversano gli sfinteri. (Fig. 2)
I tramiti principali a loro volta posso avere diramazioni secondarie (Fig.3).
L'associazione fra i diversi tipi di tramiti principali e i diversi tipi di tramiti secondari fa sì che ogni fistola abbia delle caratteristiche proprie.

ASCESSO ANALE


Sintomi e diagnosi

Il paziente accusa dolore anale e perineale, febbre, comparsa di tumefazione perianale e/o endoanale. L'osservazione, la palpazione dell'ano e dei tessuti circostanti, l'esplorazione rettale sono solitamente sufficienti a porre diagnosi di ascesso perianale. Se non è presente tumefazione perianale e si sospetta una estensione del processo infiammatorio in loggia pelvi rettale è consigliabile eseguire una risonanza magnetica per meglio definire i rapporti del processo infiammatorio con i muscoli circostanti.
Fistole
Fig.4


Trattamento dell'ascesso anale

Il trattamento dell'ascesso va attuato aprendo la cavità che contiene il pus (Fig 4). Il dolore e la febbre recedono. La somministrazione di antibiotici non risolve l'ascesso, solamente tende a cronicizzarlo. Se l'ascesso è ampio meglio rimuovere parte della cute.

Cosa accade dopo l'incisione dell'ascesso anale?

Il paziente dovrà eseguire alcune medicazioni per evitare che la cute si chiuda troppo presto lasciando delle cavità chiuse in cui si può sviluppare nuovamente pus.
Il 30% degli ascessi guarisce senza ulteriori problemi, ma nella maggioranza dei casi residua una fistola.

FISTOLA ANALE


Sintomi e diagnosi

Legatura elastica emorroidi
Fig.5
La fistola si manifesta come un foro nella cute perianale da cui esce pus a volte misto a feci. Il foro cutaneo (orifizio secondario) può chiudersi per un periodo poi si riapre tornando a secernere pus. Può formarsi un nuovo ascesso. Il paziente può accusare bruciore, prurito, insudiciamento della biancheria.
Il proctologo, durante la visita, palpando i tessuti perianali, iniettando acqua ossigenata nell'orifizio secondario, eseguendo l'anoscopia e la specillazione della fistola (fig. 5 ) può rendersi conto del decorso e del tipo di fistola.
Può essere necessario ricorrere ad accertamenti come l'ecografia endoanale con sonda rotante o la risonanza magnetica per identificare il decorso del tramite principale e di eventuali estensioni secondarie. Le fistole possono essere espressione di malattie infiammatorie intestinali che vanno escluse con accertamenti endoscopici. Le fistole di vecchia data possono dar luogo alla formazione di carcinomi.

Trattamento delle fistole anali

Possono essere eseguiti diversi interventi per curare le fistole anali. Il metodo classico di trattamento, che finora ha offerto i risultati migliori, ha lo scopo di asportare o aprire le cavità infette così da promuovere la guarigione dalla base della ferita verso la superficie, evitando la formazione di tasche residue di infezione sotto la cicatrice. Questo processo di guarigione può essere lento e può variare da una settimana a molti mesi. E' impossibile prevedere quale sarà il tempo necessario in ogni singolo caso. Possono essere necessari ulteriori ingressi in sala operatoria per rivalutare la ferita in anestesia.
Per le fistole più semplici può essere sufficiente eseguire una semplice fistolotomia (Fig. 6) o fistolectomia (Fig. 7).
Fistole
Fig.6
Fistole
Fig.7
Può rendersi necessario creare ampie aperture a livello dei tessuti perianali per aprire i tramiti secondari ed impedire il riformarsi di ascessi (Fig 8)
Fistole
Fig.8
Fistole
Fig.9
Possono essere necessari molti interventi quando il tramite principale sia trans sfinterico alto o soprasfinterico. In questi casi può essere necessario utilizzare dei fili (setoni) o degli elastici (Fig.9) per drenare all'esterno le secrezioni della fistola ed aprire lentamente il tramite principale (sezione lenta) o preparare i tessuti per praticare l'apertura del tramite con un intervento successivo (sezione differita)

Preparazione all'intervento chirurgico

L'intervento viene eseguito in regime di day surgery.

Cosa succede dopo l'intervento?

Dopo l'intervento il paziente viene trasportato in reparto. E' normale avere qualche fastidio, ma si può essere aiutati dagli antidolorifici. Il paziente potrà mangiare e bere quando lo desidera ed alzarsi appena sarà in grado di farlo, controllato da un'infermiera. Una medicazione è posta sull'ano per controllare il sanguinamento dopo l'operazione. La medicazione può causare fastidio e la falsa sensazione di aver bisogno di scaricare.
Il paziente verrà dimesso quando gli effetti dell'anestesia saranno cessati, avrà urinato, sarà in grado di camminare e di alimentarsi. Questo solitamente si verifica entro la sera dello stesso giorno dell'intervento.

Che problemi posso avere a casa?

Il paziente dovrà essere assistito per il ritorno a casa e per le prime 48 ore da un familiare.
Il giorno seguente l'intervento il paziente potrà fare il bagno. L'esecuzione di semicupi (bagni nel bidet) può ammorbidire la medicazione e rendere più agevole la sua rimozione (può essere necessaria una leggera trazione per rimuoverla). Può esserci la perdita di un po' di sangue (non c'è da allarmarsi, poco sangue può rendere l'acqua molto rossa). Se avete l'impressione che il sanguinamento non si arresti contattate il medico.
Verranno assunti antidolorifici come da istruzioni fornite nella lettera di dimissione.

Come posso andare di corpo dopo l'intervento?

Il paziente dovrà facilitare l'evacuazione assumendo lubrificanti dell'alvo dal I� giorno post-operatorio. Il III� giorno post-operatorio, se il paziente non ha ancora scaricato spontaneamente, viene somministrata una purga.
E' normale avvertire un certo dolore all'evacuazione, può essere una buona idea assumere l'antidolorifico 15-20 minuti prima di andare di corpo. Si deve eseguire un lavaggio dopo l'evacuazione per pulire la zona.

Medicazione della ferita

Inizialmente la medicazione deve essere eseguita tutti i giorni. Prima della medicazione bisogna lavare accuratamente la regione. L'esperienza ha dimostrato che è molto importante che le fistole guariscano dalla base della ferita verso la superficie. Per evitare che si formino piccole sacche durante il processo di guarigione, nel corso della medicazione della ferita, si deve inserire delicatamente un dito lungo il tramite. Questa manovra è detta "digitazione" e può essere dolorosa, ma è essenziale per offrire alla vostra fistola la miglior opportunità di raggiungere la guarigione. Possono essere usati gel anestetici per ridurre il dolore. Si possono assumere analgesici prima della medicazione.
La ferita può essere curata con medicazioni a base di idrocolloidi o alginato di calcio.

La medicazione a casa

La medicazione deve essere eseguita quotidianamente anche a casa. Nei primi giorni potrà essere eseguita ambulatorialmente, ma sarà più semplice se qualcuno che vive con voi eseguirà la medicazione evitando il viaggio all'ospedale e le attese per la medicazione. Il medico insegnerà alla persona indicata come eseguire la medicazione. Si tratta di una procedura che deve essere fatta in modo pulito, non sterile. E' importante eseguire la digitazione.
Fino a quando la guarigione non sarà completa ci saranno secrezioni. Se necessario, sarà opportuno usare dei pannolini per non sporcare la biancheria. Possono essere utilizzate delle creme che proteggono la cute intorno alla ferita. Se crescono i peli ed entrano nella ferita si raccomanda di radere la cute circostante. Dopo l'evacuazione è necessario lavare sempre la ferita.

E se sanguino quando sono a casa?

Un certo sanguinamento è normale che si verifichi fino a quando la guarigione non sarà completa. In particolare dopo la medicazione, dopo la defecazione e dopo i lavaggi il sanguinamento sarà più importante. Se si pensa di sanguinare molto, bisogna contattare il medico. Può essere consigliabile usare pannolini.

Quando posso tornare alle normali attività?

Il periodo di convalescenza postoperatorio è estremamente variabile da paziente a paziente anche in relazione all'estensione della ferita. Il lavoro potrà essere ripreso quando si sarà in grado di farlo.
Se si assumono analgesici bisogna evitare di guidare o utilizzare macchine operatrici.
Evitate di sollevare pesi, stare seduti o camminare a lungo .
I rapporti sessuali potranno essere ripresi nel momento in cui il paziente lo potrà fare in modo confortevole.

Ci sono effetti a lungo termine dopo l'operazione?

Se un paziente ha problemi di muscolatura debole intorno all'ano (sfintere anale), difficoltà a controllare l'emissione dei gas o delle feci, o ha qualche perdita, potrebbe avere un peggioramento della sua situazione dopo l'intervento. Questo si verifica in pochissimi casi.

METODI ALTERNATIVI PER IL TRATTAMENTO DELLE FISTOLE ANALI


  • La chiusura dell'orifizio primario della fistola con un lembo cutaneo o mucoso.
  • L�'uso di tappi di fibrina AFP (Anal Fistula Plug) per chiudere il tramite principale
  • La legatura intersfinterica del tramite per chiudere la fistola: LIFT (Ligation Intersphincteric Fistula Tract) (Fig.10)
  • Ligation Intersphincteric Fistula Tract
    Fig.10
    Da Disease of the Colon & Rectum. January 2010, Vol 53, N�1 Pag 43-46
  • VAAFT: Video Assisted Anal Fistula Treatment - Con l'utilizzo di strumentazione endoscopica si bruciano le pareti della fistola, poi con una suturatrice meccanica si chiude l'orifizio interno.
Queste tecniche dovrebbero consentire la chiusura della fistola arrecando minor danno agli sfinteri, ma i risultati di guarigione, per ora, sono inferiori a quelli offerti dal metodo classico.

PAOLA LOLLI | PROCTOLOGIA

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Dott.sa Paola Lolli
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